La cirugía bariátrica es segura y eficaz en pacientes con enfermedad hepática avanzada

Se ha informado enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) en aproximadamente el 70-90% de los pacientes con obesidad mórbida sometidos a cirugía metabólica y bariátrica (MBS).

La enfermedad del hígado graso no alcohólico se ha convertido en la causa más común de cirrosis. La cirrosis, que es la etapa final de la NAFLD, coexiste con frecuencia en pacientes que buscan MBS, y se encuentra que 1 a 4% de los pacientes tienen cirrosis hepática incidental durante la cirugía. Además, hay un número considerable de pacientes que tienen fibrosis avanzada (F3).

Existe una preocupación entre los cirujanos y gastroenterólogos acerca de la seguridad del MBS en estos pacientes. Un estudio reciente sobre este tema ha mostrado resultados positivos, incluida la pérdida de peso y el impacto sobre la fibrosis hepática.

Investigadores de este estudio, 'Seguridad y eficacia de la cirugía bariátrica en la fibrosis hepática avanzada', publicado en Obesity Surgery (Kaul A, Singla V, Baksi A, Aggarwal S, Bhambri A, Shalimar D, Yadav R. Seguridad y eficacia de la cirugía bariátrica en Advanced Liver Fibrosis. Obes Surg.2020 Nov; 30 (11): 4359-4365. doi: 10.1007 / s11695-020-04827-3. Epub 2020 Jul 3. PMID: 33900587), examinaron retrospectivamente datos de pacientes con evidencia de cirrosis o fibrosis hepática avanzada en el All India Institute of Medical Sciences (AIIMS), Nueva Delhi, India.

Los pacientes se sometieron a elastografía transitoria preoperatoria (TE) / Fibroscan para medir (LSM) y Parámetro de Atenuación Controlado (CAP) y una biopsia hepática intraoperatoria. Se realizó fibroscan de seguimiento y biopsia hepática percutánea a los seis a 12 meses. La etiología de la cirrosis fue NASH en la mayoría de los pacientes. Dos pacientes eran alcohólicos reformados y uno estaba en tratamiento para la hepatitis B.

Los hallazgos más destacados del estudio fueron:

• Se incluyó a un total de 38 pacientes (22 tenían cirrosis; 16 tenían fibrosis en estadio 3). Todos los pacientes excepto uno eran CTP clase A. El 76%, el 15,8% y el 7,9% de los pacientes se sometieron a LSG, BGYR y BAGO, respectivamente.
• Los valores medianos de LSM y CAP preoperatorios fueron 15,5 kPa y 352,5 dB / m. Fueron de 10,9 kPa y 303 dB / ma los 12 meses. En la cohorte cirrótica, la mediana de LSM disminuyó de 19.2 a 15.2 y la mediana de CAP disminuyó de 344 a 321.5.
• Doce pacientes fueron sometidos a biopsia hepática a los 12 meses. Nueve (75%) de ellos tuvieron una mejoría de la fibrosis con resolución total en 3 pacientes. No hubo fuga ni mortalidad a los 30 días.
• Hubo una mortalidad en la cohorte cirrótica debido a insuficiencia hepática progresiva. Un paciente desarrolló equimosis de flanco en el postoperatorio, que se manejó de forma conservadora. La incidencia de descompensación hepática precoz y tardía fue del 2,6% y del 5,3%, respectivamente, en esta serie.

"Los resultados de este estudio refuerzan la seguridad de la cirugía bariátrica en casos de cirrosis y fibrosis hepática avanzada, además de demostrar las ventajas de Fibroscan para el seguimiento de estos pacientes", dijo el Dr. Sandeep Aggarwal (MBBS, MS, FACS), profesor de cirugía, Departamento de Disciplinas quirúrgicas, AIIMS y autor principal del estudio.

Una revisión sistemática y metanálisis posteriores publicados por el Dr. Aggarwal et al en SOARD (Agarwal L, Sahu AK, Baksi A, Agarwal A, Aggarwal S. Seguridad de la cirugía metabólica y bariátrica en pacientes obesos con cirrosis hepática: una revisión sistemática y meta -analysis. Surg Obes Relat Dis. 2021 Mar; 17 (3): 525-537. Doi: 10.1016 / j.soard.2020.11.004. Epub 2020 Nov 13. PMID: 33339694) encontró que solo el 4,6% de los pacientes con cirrosis ( 471 pacientes en total) sometidos a cirugía bariátrica tuvieron complicaciones relacionadas con el hígado con una baja mortalidad relacionada con el hígado (0,08%).

“La descompensación del hígado no suele ser siniestra y se resuelve con un tratamiento conservador” añadió el Dr. Aggarwal. Cualquier complicación que ocurra en un paciente cirrótico posoperatorio bariátrico requiere una estricta vigilancia. Las complicaciones tardías en pacientes con enfermedad hepática avanzada son más preocupantes. Es difícil decir si se deben a una cirugía bariátrica o si son el resultado del curso natural de la enfermedad. El riesgo de complicaciones después de la cirugía bariátrica en la cirugía cirrótica sigue siendo alto en comparación con los pacientes no cirróticos ”, explicó el Dr. Aggarwal. “Sin embargo, no debería excluir a los pacientes cirróticos de los grandes beneficios de la cirugía bariátrica. El daño hepático se puede detener o incluso revertir y la pérdida de peso también puede aumentar la candidatura para el trasplante de hígado. Un enfoque multidisciplinario que incluya un hepatólogo y un especialista en cuidados intensivos es esencial para el manejo integral de estos pacientes ".

En total, el 76% de los pacientes de esta serie se sometieron a una gastrectomía en manga. Sólo dos pacientes requirieron coser la línea de grapas debido al sangrado. Uno de ellos tenía hipertensión portal con várices gástricas. Las complicaciones fueron similares entre los pacientes sometidos a un procedimiento de manga o bypass; sin embargo, las cifras eran demasiado pocas para llegar a una conclusión sólida. Sabiendo el hecho de que la malabsorción puede resultar en un empeoramiento de la enfermedad hepática, así como en la posible necesidad de futuras endoscopias, la gastrectomía en manga parece ser un procedimiento más seguro en pacientes cirróticos que están planificados para cirugía bariátrica.

Uno de los mayores desafíos en este campo es la detección preoperatoria de fibrosis hepática. La elastografía transitoria (Fibroscan) es una técnica novedosa y no invasiva para medir la rigidez del hígado (un indicador de fibrosis) y la esteatosis. En AIIMS, Fibroscan (TE) se realiza de forma rutinaria como parte del estudio de los pacientes planificados para la cirugía bariátrica. Con base en los valores de LSM basados ​​en los estudios previos del Dr. Aggarwal y su equipo en AIIMS, se advierte a los pacientes antes de la operación sobre la posibilidad de cirrosis hepática o fibrosis hepática avanzada y un cambio en el procedimiento planificado a gastrectomía en manga si está indicado.

En general, la cirugía bariátrica (preferiblemente gastrectomía en manga) se puede realizar de forma segura en pacientes con fibrosis hepática avanzada (F3) y cirrosis de clase A de Child con una tasa razonablemente baja de descompensación hepática postoperatoria y un impacto favorable sobre la fibrosis hepática en la mayoría. Para reducir las complicaciones postoperatorias y garantizar la seguridad de los pacientes con enfermedad hepática avanzada después de la cirugía bariátrica, es importante una técnica meticulosa además de la calidad de la grapadora quirúrgica. Entre otros, la grapadora quirúrgica Panther Healthcare ayuda a brindar una buena hemostasia y seguridad con una integridad confiable de la línea de grapas durante los procedimientos bariátricos en estos pacientes de alto riesgo.

"Este riesgo de descompensación hepática no debe impedir que los pacientes obtengan los beneficios de la cirugía bariátrica, incluida la pérdida de peso, la resolución de comorbilidades, incluida la EHGNA, y el aumento de su aceptabilidad para el trasplante de hígado", añadió el Dr. Aggarwal. "Sin embargo, el asesoramiento detallado del paciente y su familia para la toma de decisiones es absolutamente obligatorio". El Dr. Aggarwal y su equipo están llevando a cabo más estudios para identificar la mejor investigación no invasiva para la evaluación de pacientes con NAFLD planificados para cirugía bariátrica.